10/10/2017 - 13:45 - 14:40
Apresentações |
19483 - MONITORAMENTO DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA NO NOTIVISA 2.0
MICHELLE DE FATIMA TAVARES ALVES - SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA, DANIELA OGERA PUDEULKO - SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA, ANDREA CUTHMA BILESKI - SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA, CAMILA DE OLIVEIRA CARLETTO RODRIGUES - SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA, DELMARA OLIVIA FIGUEROA NOVAK - SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE CURITIBA
Objetivo: Analisar eventos adversos graves e óbitos relacionados a eventos adversos, notificados no NOTIVISA 2.0 por hospitais de Curitiba, fomentando a realização de análises de causa-raiz e implantação de estratégias para prevenir novos eventos. Métodos: Em março/2016 a Vigilância Sanitária de Curitiba constituiu o Grupo Técnico (GT) de Vigilância Sanitária em Segurança do Paciente, composto por enfermeiros e farmacêutico, para monitoramento dos eventos notificados no sistema e captados na mídia, por meio de: 1) Verificação semanal das notificações; 2) Solicitação de relatório complementar com fatores contribuintes identificados e plano de ação para prevenir eventos semelhantes; 2) Análise dos documentos pelo GT; 3) Emissão de considerações ao hospital e, 4) Avaliação in loco da implantação do plano enviado. No caso de planos parciais ou não implantados o GT solicita formalmente a implantação efetiva, seguida de nova avaliação. Resultados: Em 13 meses foram realizadas 11 reuniões do GT; 32 análises de eventos adversos, sendo 20 óbitos, 11 com dano grave e 1 dano moderado, num total de 85,3% de notificações espontâneas. Foram realizadas 12 inspeções in loco e dos 16 planos avaliados 25,0% encontravam-se integralmente implantados. Conclusões: Este processo tem contribuído para maior sensibilização dos serviços, identificação de fragilidades na assistência e o fortalecimento na implantação de planos de ação mais efetivos. Os principais desafios se encontram na subnotificação, na redução do tempo entre a notificação, análise e avaliação dos planos, no fortalecimento do caráter multiprofissional do GT e na dificuldade dos serviços em realizar análises e implantar estratégias consistentes e duradouras
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